Как написать грамотно заявление об снятии с продленки

С верху в правом углу пишите :
Директору (или учителю) имя,фамилия,отчество (к примеру:Казакова.К.С)
От (имя,фамилия,отчество) 
  И дальше по середине листа а4 пишите:
снять своего ребёнка (Имя,Фамилия,класс) с продлёнки с (число даты) по (какое то число).Потому-что (к примеру по семейным обстоятельствам) и он категорически не сможет ходить на продлёнку.
  И дальше внизу в левом углу пишите:
 Дату(число,месяц,год)
 Роспись