Как написать расписку о разрешении поехать в поездку? скажите!

Например:
Расписка.
Я Иванова Мария Ивановна, разрешаю взять в поездку заграницу (название страны) (или куда-то еще) на период с по      года
мою дочь Иванову Елену Петровну года рождения
ученицу           класса            школы        г.         
в сопровождении учителя      школы      Сидоровой Ольги Львовны.
число год                          подпись.