Ситуационная задача Пациент К., 20 лет, предъявляет жалобы на головокружение, слабость,
учащенное сердцебиение, появившиеся около двух недель назад.
Из анамнеза известно, что отец больного страдает ИБС, язвенной болезнью, у
матери гипертоническая болезнь с 38 лет, состояние после холецистэктомии
по поводу ЖКБ.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы,
конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипы не
выслушиваются. ЧД -16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные,
выслушивается систолический шум во всех точках аускультации сердца, шум
волчка. ЧСС - 92 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. При поверхностной
пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут, не напряжен, при
глубокой пальпации определяется умеренная болезненность в эпигастрии.
В анализах крови: гемоглобин - 75,3 г/л, эритроциты - 3,7 млн, ЦП - 0,6,
лейкоциты - 6,1 тыс., ретикулоциты - 12 двыраженный анизоцитоз
эритроцитов, СОЭ-7 мм/ч; железо - 7 мкг/дл, трансферрин - 327 мг/дл,
насыщение трансферрина железом - 1,5%.
Ваш предварительный диагноз?
1. Анемия: Низкий уровень гемоглобина и эритроцитов, а также двойной анизоцитоз эритроцитов может свидетельствовать о наличии анемии. Уровень железа и насыщение трансферрина железом также ниже нормы.
2. Кардиоваскулярное заболевание: У пациента имеются симптомы учащенного сердцебиения и головокружения, а также систолический шум во всех точках аускультации сердца. Кроме того, данные по семейному анамнезу указывают на наличие сердечно-сосудистых заболеваний у родителей.
3. Желудочно-кишечные заболевания: Жалобы на слабость, головокружение и болезненность в эпигастрии могут указывать на проблемы с желудком или кишечником. История операции по поводу холецистэктомии также свидетельствует о возможных проблемах в этой области.
Для получения окончательного диагноза, необходимо провести дополнительные исследования, такие как измерение уровня ферритина и других показателей железодефицитной анемии, ЭКГ для оценки работы сердца, а также может потребоваться консультация со специалистами - гастроэнтерологом и кардиологом.